Eturauhasen syövän hoito

Eturauhasen syövän hoito määräytyy syövän levinneisyyden sekä potilaan iän ja yleiskunnon perusteella. Koska esimerkiksi eturauhasen poistaminen leikkauksella ja eturauhasen sädehoito ovat tietyissä tilanteissa yhtä tehokkaita hoitotapoja, hoidon valintaan vaikuttavat myös niiden haittavaikutukset - potilaan tulee tietää eri hoitoihin liittyvät haitat ennen hoitopäätöksen tekemistä.

Eturauhasen syöpää hoidetaan eri tavoilla:

• pelkkä seuranta
• leikkaus
• sädehoito
• hormonihoito
• solunsalpaajat eli sytostaatit
• oireita lievittävä hoito

Usein näitä hoitoja yhdistetään keskenään.

Seuranta

Osa eturauhassyövistä on solukuvaltaan hyvin erilaistuneita ja hitaasti, jos ollenkaan eteneviä. Ne eivät lähetä etäpesäkkeitä, eivätkä ne ehdi kehittyä lainkaan oireisiksi ihmisen elinaikana. Tästä syystä tulee välttää ylihoitoa haittavaikutuksineen. Varhaisvaiheessa todettu, hyvin erilaistunut eturauhassyöpä ei välttämättä edellytä välitöntä leikkausta tai sädehoitoa. Potilaan kanssa voidaan sopia tiiviistä seurannasta ja aloittaa hoito vasta tarvittaessa. Seuranta soveltuu silloin kun kasvain todetaan varhaisessa vaiheessa ja iäkkäille potilaille, jotka eivät halua kirurgista hoitoa tai sädehoitoa ja haluavat välttää näihin hoitoihin liittyvät haittavaikutukset. Seuranta järjestetään aluksi kolmen kuukauden välein, ja siihen sisältyy PSA:n määrittäminen.

Leikkaushoito

Leikkaus soveltuu paikallista eturauhassyöpää sairastaville hyväkuntoisille, yleensä alle 70-vuotiaille potilaille, joille on tärkeää saada kasvain pois elimistöstä. Leikkaushoidon jälkeen kasvain uusii paikallisesti jonkin verran harvemmin kuin sädehoidon jälkeen, mutta siihen liittyy useimmin vaikeita haittoja (pysyvä impotenssi lähes kaikilla, virtsanpidätyskyvyttömyys 35 %:lla, tiheävirtsaisuutta vajaalla viidenneksellä, leikkauskuolleisuus alle 1 %). Kymmenen vuoden kuluttua potilaita on elossa yhtä paljon leikkauksen ja sädehoidon jälkeen, 50-60 %, jos kasvain on alunperin kapselinsisäinen.

Leikkaus aloitetaan poistamalla läheiset lantion seinämän imusolmukkeet näytteeksi, koska eturauhassyöpä leviää yleensä ensiksi näihin. Imusolmukkeet ovat elimistön puolustusjärjestelmään kuuluvia pieniä pavunmuotoisia rakenteita, jotka tuottavat ja säilyttävät tulehduksia vastaan taistelevia soluja. Syöpä leviää usein imusuonia pitkin imusolmukkeisiin. Poistetut imusolmukkeet tutkitaan mikroskoopissa leikkauksen aikana. Mikäli imusolmukkeesta löytyy syöpäkudosta, eturauhasen poistosta luovutaan, koska tällöin on kyseessä jo eturauhasen ulkopuolelle levinnyt syöpä. Se ei ole enää kokonaan poistettavissa, ja leikkaus tuottaisi potilaalle enemmän haittaa kuin hyötyä. Sairaalahoito kestää leikkauksen jälkeen noin viikon.

Sädehoito

Sädehoito on leikkaushoidon vaihtoehto. Sädehoidossa käytetään suurienergistä, ionisoivaa säteilyä, jonka avulla tapetaan syöpäsoluja ja kutistetaan kasvaimia. Hoito voidaan aloittaa suuremmista sädekentistä ja kenttiä voidaan pienentää myöhemmässä vaiheessa siten, että suurin ja riittävä sädeannos tulee juuri eturauhasen alueelle. Hoito kestää 6-8 viikkoa, eikä potilaan tarvitse olla sen vuoksi vuodeosastolla.

Yleisesti ottaen hoitotulokset kapselinsisäisissä eturauhassyövissä ovat hyviä. Sen sijaan kapselin ulkopuolelle levinneissä syövissä, joita ei saada leikkauksella poistetuksi, sädehoitokin johtaa harvoin pysyvään paranemiseen.

Kudoksen sisäinen sädehoito (brakyterapia) on sädehoidon erityismuoto, jonka etuna on se, että säteilevät jyväset sijoitetaan suoraan eturauhaseen, jolloin sädeannos on 2-3 kertaa suurempi kuin ulkoisessa sädehoidossa, jossa on aina otettava huomioon haittavaikutus kasvainta ympäröiviin kudoksiin. Paikallisen hoidon vaikutuksesta syöpäkudos tuhoutuu ja eturauhanen pienenee.

Brakyterapian merkittävä etu on sen nopeus. Se toteutetaan joko yhden tai kahden päivän toimenpiteenä. Ensin tehdään eturauhasen tilavuustutkimus ultraäänellä peräsuolen kautta nukutuksessa tai selkäydinpuudutuksessa. Sitten asetetaan säteilevät jyväset oikeille paikoilleen eturauhasen sisään välilihan läpi neulojen kautta. Potilaalla on virtsakatetri, joka poistetaan toimenpidettä seuraavana päivänä ja jos virtsaaminen onnistuu, hän voi kotiutua. Potilas voi olla toimenpiteen jälkeen työkykyinen jo 1-2 viikon kuluttua.

Brakyterapia soveltuu paikallisen suhteellisen hyväennusteisen eturauhassyövän hoitoon potilaalle, jolla on kohtuullinen yleiskunto. Siihen liittyy haittavaikutuksena 1-2 kuukauden ajan virtsaamisvaivoja, tihentynyttä virtsaamistarvetta, paikallista pakotuksen tunnetta ja hidastunutta virtsantuloa. Virtsan pidätysvaikeutta tai impotenssia ei brakyterapiaan ainakaan kolmen seurantavuoden aikana liity. Jos peräsuolen ärsytystä esiintyy, se on yleensä lievää. Brakyterapiaan voidaan yhdistää ulkoinen sädehoito, jos kasvaimessa on suurempaan uusimisvaaraan viittaavia tekijöitä. Tällöin sädetyksen kokonaisvaikutus tehostuu.

Brakyterapiassa potilaaseen asetetaan säteileviä jyväsiä, mutta sädevaikutus ympäristöön on kuitenkin varsin pieni. Suositellaan, että potilas välttää pienten lasten sylissä pitämistä tai istumista raskaana olevan vieressä kahden kuukauden ajan. Potilaalle suositellaan myös kondomin käyttöä kolmen kuukauden ajan.

Koska brakyterapia on varsin uusi hoitomuoto, sen pitkäaikaistuloksia on niukasti. Lyhyellä aikavälillä tämä hoitomuoto näyttää tehokkaalta. Ensimmäisissä julkaistuissa pitkäaikaisseurannoissa sairaus ei ole uusinut kahdella kolmasosalla potilaista 12 seurantavuoden aikana.

Ulkoinen sädehoito aiheuttaa tavallisesti välittömänä haittavaikutuksena peräsuolen ja virtsarakon ärsytystä. Näitä vaivoja voidaan lievittää lääkkeillä, ja ne menevät monilta potilailta ohi muutamassa viikossa. Tutkimustiedon mukaan ulostuspakkoa esiintyi vielä vuoden kuluttua ulkoisesta sädehoidosta vajaalla viidenneksellä potilaista. Tihentynyttä virtsaamistarvetta oli joka kymmenennellä. Virtsanpidätyskyvyttömyyttä, joka vaati vaippojen käyttöä oli 5 %:lla. 67 % potilaista ilmoitti, että erektio ei riitä yhdyntään. Hyvin pienelle osalle potilaista tulee myös myöhäishaittoja, kuten sidekudosarpia, jotka aiheuttavat suolen tai virtsatiehyiden kuroutumia ja turvotusta. Näitä haittoja esiintyy nykyisellä sädehoitotekniikalla korkeintaan 5 %:lla.

Sädehoitoa käytetään myös levinneen taudin aiheuttamien oireiden lievityksessä. Sitä voidaan suunnata esimerkiksi yksittäiseen luustopesäkkeeseen. Jos etäpesäkkeitä on laajasti, sädehoitoa voidaan antaa koko ylä- tai alavartaloon.

Leikkaushoito vai sädehoito?

Kuten yllä on kerrottu, leikkaus- ja sädehoito ovat tutkimusten mukaan eloonjäämisen kannalta yhtä tehokkaita hoitoja. Näin ollen hoidon valinnassa tulevat keskeisiksi hoitojen aiheuttamat haitat. Seuraavassa on kuvattu erään huolellisesti tehdyn tutkimuksen tulokset ulkoisen sädehoidon ja leikkaushoidon haitoista. Tutkimukseen osallistui 260 potilasta ja heidät oli hoidettu modernilla sädehoito- ja leikkaustekniikalla. Sädehoidetut potilaat olivat keskimäärin 6 vuotta vanhempia, useammin leskiä ja heillä oli jonkin verran enemmän muita sairauksia. Sädehoitoryhmässä oli myös hiukan enemmän eturauhaskapselin läpi kasvavia T3-luokan kasvaimia (20 % sädehoitoryhmässä ja 8 % leikkausryhmässä). Nämä tekijät voivat lisätä jonkin verran oireiden esiintymistä sädehoitoryhmässä. Taulukossa on esitetty, kuinka monella prosentilla hoidetuista potilaista esiintyi ko. oire vuoden kuluttua hoidosta.

Hormonaalinen eli endokriininen hoito

Mieshormonit eli androgeenit, erityisesti testosteroni, kiihdyttävät eturauhassyövän kasvua. Hormonihoitoa käytetään sairauden alkuvaiheessa ennen sädehoitoa estämään testosteronin vaikutusta syöpäsoluissa, ja täten pienentämään kasvainta ja ehkäisemään mahdollisia etäpesäkkeitä. Lyhyttä kolmen kuukauden hormonihoitoa suositellaan, jos PSA on 10-20 tai Gleason-pisteet 7-10 tai kasvain T3-luokkaa. Pitkää kahden vuoden hormonihoitoa suositellaan, jos kaksi tai kolme seuraavista tekijöistä täyttyvät: PSA 10-20, Gleason-pisteet 7-10, kasvain T3-kokoa tai yksikin seuraavista tekijöistä: PSA yli 20, alueellisissa imusolmukkeissa etäpesäkkeitä tai kasvain T4-luokkaa. Iäkkään potilaan huono yleiskunto voi olla esteenä suurelle leikkaukselle tai pitkälle sädehoidolle ja tällöin hormonihoitoa voidaan käyttää yksinään.

Hormonihoitoa käytetään aina niissä tilanteissa, joissa syöpä on jo löydettäessä lähettänyt etäpesäkkeitä tai uusiutunut aikaisemman leikkaus- tai sädehoidon jälkeen. Estämällä mieshormonin vaikutus näissä tilanteissa eturauhassyövän kulkua voidaan hidastaa. Hormonaalisesta hoidosta on alkuvaiheessa apua 70-80 %:lle potilaista. Myöhemmässä vaiheessa kasvainkudos muuttuu usein sellaiseksi, ettei hormonihoito enää tehoa.

Kivesten poisto ja LHRH-analogit

Mieshormoneista 90 % erittyy kiveksistä. Kivesten hormonituotanto voidaan lopettaa joko lääkkeellä (LHRH-analogi: triptoreliiniasetaatti, leuproreliiniasetaatti, busereliiniasetaatti, gosereliini) tai poistamalla kivekset (orkiektomia). Näiden hoitojen teho on yhtä hyvä ja haittavaikutukset samankaltaiset. Kivesten poisto on teknisesti helppo toimenpide, joka voidaan tehdä paikallispuudutuksessa huonokuntoisellekin potilaalle. Henkisesti tämä toimenpide voi tietenkin olla raskas ja siitä syystä lääkehoitoa onkin alettu käyttää yhä enemmän. Lääkehoito annetaan yleensä pistoksena vatsanahan alle kolmen kuukauden välein.

Toisaalta kaikki eturauhassyövät eivät reagoi hormonihoidolle lainkaan; suotuisa hoitovaste saadaan noin 80 %:lla levinnyttä eturauhassyöpää sairastavista potilaista, joten lääkehoidolla voidaan välttää turha kivesten poisto ja siihen liittyvät pitkäaikaishaitat. LHRH analogihoito voidaan lopettaa noin 3 kk:n hoitokokeilun jälkeen, ellei vastetta ilmaannu.

Koska kivesten poisto ja LHRH-analogilääke estävät kivesten mieshormonin vaikutuksen elimistössä, ne aiheuttavat haittavaikutuksena seksuaalisen mielenkiinnon vähenemisen ja impotenssin. Lääkityksen aiheuttamat haitat ovat kuitenkin ohimeneviä, jos lääkitys lopetetaan. Puuskittaista hikoilua esiintyy osalla potilaista. Tavallisesti se jää pois noin vuoden kuluessa. Jos se on vaikeaa, sitä voidaan hoitaa pieniannoksisella mielialalääkityksellä (paroksetiini, venlafaksiini), jonka on osoitettu auttavan kuumiin aaltoihin. Parhaiten tämä soveltuu niille potilaille, joilla on myös alentunut mieliala.

Pitkäaikaishaittana kivesten poistosta ja LHRH-analogilääkityksestä voi esiintyä luuston haurastumista (osteoporoosia) ja lihaskunnon heikkenemistä. Tätä voi ehkäistä liikunnalla ja tarvittaessa luustoa vahvistavalla lääkkeellä. Kivulias rintojen kasvu eli gynekomastia on haitta, joka voidaan ehkäistä ennen lääkityksen alkua annettavalla pienellä sädehoitoannoksella. Katso haittavaikutuksista myös luku Hormonihoidon haittavaikutukset.

Antiandrogeenit

Uudempia hormonaalisen hoidon muotoja ovat antiandrogeenit, jotka estävät mieshormonin soluun oton ja tai sitoutumisen kohdesolun tumaan eli mieshormonin vaikutuksen kohdesolussa (flutamidi, bikalutamidi, nilutamidi, syproteronisetaatti). Lääkitys otetaan tabletteina. Antiandrogeeni yhdistetään usein kivesten poistoon tai LHRH-analogi-lääkkeeseen hoidon alussa (3 kuukautta). Yhdistämisen tarkoituksena on estää sekä kiveksistä että lisämunuaisesta (10 % lisämunuaisista) tuleva mieshormonivaikutus.

Tutkimus, joissa antiandrogeeni biclutamidia käytettiin 150 mg:n annoksella ja verrattiin LHRH-analogilääkitykseen liitännäishoidossa, osoitti ne yhtä tehokkaiksi lyhyessä seurannassa. Biclutamidilla seksuaaliset häiriöt jäävät vähäisemmiksi. Samoin lihaskunto ja muu suorituskyky säilyy parempana. Myös luuston haurastumisen eli osteoporoosin riski näyttäisi olevan selvästi pienempi pelkällä antiandrogeenilla kuin LHRH-lääkkeillä hoidetuilla. Levinneen eturauhassyövän hoidossa LHRH-analogi on kuitenkin ilmeisesti hieman tehokkaampi kuin antiandrogeeni yksin.

Seksuaalisten haittojen lisäksi antiandrogeenit voivat aiheuttaa ripulia, pahoinvointia, näköhäiriöitä ja kivuliasta rintojen kasvua. Jälkimmäinen voidaan ehkäistä ennen lääkityksen alkua annettavalla pienellä sädehoitoannoksella. Katso haittavaikutuksista myös luku Hormonihoidon haittavaikutukset.

Hormonaalisissa hoidoissa on siis useita vaihtoehtoja, ja valinta tehdään ottamalla huomioon haittavaikutukset ja hoidon potilaalle aiheuttamat erilaiset seuraukset.

Estrogeeni eli naishormoni

Estrogeenia eli naishormonia on jo pitkään käytetty levinneen eturauhassyövän hoitona. Se aiheuttaa osalle potilaista haittavaikutuksena pahoinvointia, turvotusta ja veritulppavaaran jonkinasteisen suurenemisen. Parrankasvu loppuu, ja potilaalle tulee muitakin naisistumisoireita, kuten rintojen kasvua. Jälkimmäinen vaikutus voidaan estää antamalla rintoihin pieni annos sädehoitoa ennen estrogeenihoidon aloittamista. Seksuaalinen halukkuus ja kyky vähenevät. Haittavaikutusten vuoksi pelkän estrogeenin käyttö on lähes loppunut, mutta estrogeenia käytetään edelleen tabletissa, joka vaikuttaa sekä hormonaalisesti että solunsalpaajan tapaan (estramustine).

Solunsalpaajat eli sytostaatit

Solunsalpaajat ovat syöpäsolujen tappamiseen tarkoitettuja lääkeaineita. Lääkkeet leviävät verenkierron mukana kaikkialle kehoon ja tuhoavat kehossa olevia syöpäsoluja. Solunsalpaajia voidaan antaa suoraan suoneen tiputuksena tai tabletteina. Yhdistetyllä solunsalpaaja- ja pieniannoksisella kortisonihoidolla on saatu kipuja ja muita oireita vähennetyksi 40 %:lla potilaista silloin, kun hormonaaliset hoidot ovat jo menettäneet tehonsa. Hoito ei vaadi vuodeosastolla oloa. Tavallisimmat eturauhassyövän hoidossa käytettävät solunsalpaajat ovat mitoksantroni, adriamysiini ja doketakseli.

Koska solunsalpaajahoitoon liittyy haittavaikutuksia ja se vaatii lähes viikoittaista käyntiä sairaalassa, hoito pyritään suuntaamaan niille potilaille, joilla on parhaat mahdollisuudet hyötyä siitä. Solunsalpaajahoito edellyttää kohtalaista yleiskuntoa.

Oireita lievittävä hoito

Jos eturauhassyöpä on levinnyt paikallisesti tai lähettänyt etäpesäkkeitä, siihen liittyy usein monenlaisia oireita, joita voidaan lievittää lääkkeillä tai muilla toimenpiteillä. Eturauhasen höyläystä käytetään tilanteissa, joissa virtsan kulku on estynyt. Luustopesäkkeet aiheuttavat toisinaan runsaasti kipuja. Niitä voidaan hoitaa tehokkaasti kipulääkkeillä ja sädehoidolla, kun syövän varsinainen hoito hormoneilla tai solunsalpaajilla ei enää ole tehokasta.

Levinneisyyden mukainen hoitosuositus

T1aN0

• seuranta tai
• leikkaus tai
• sädehoito, jos potilas on alle 70-vuotias ja hyväkuntoinen tai Gleason-pisteet 7 tai PSA 10ng/ml

T1b-cN0, T2N0

• sädehoito, leikkaus tai seuranta

T3aN0

• sädehoito tai
• hormonihoito tai
• sädehoidon ja hormonihoidon yhdistelmä
• jos Gleason-pisteet 7, voidaan harkita leikkausta

T3b-cN0, T4N0

• sädehoito tai
• hormonihoito tai
• säde- ja hormonihoidon yhdistelmä

T1-4N1-3

• hormonihoito tai
• hormonihoito yhdistettynä sädehoitoon

M1

• hormonihoito yhdistettynä tarvittaessa oireita lievittävään sädehoitoon

Päivitetty 15.3.2005