Smärtbehandling efter behadling mot bröstcancer

Hur behandlas bröstcancer?

Operation är den främsta behandlingsmetoden vid bröstcancer. Från fall till fall sätts adjuvant behandling in: strålbehandling, cytostatikabehandling, hormonbehandling. Bröstbevarande kirurgi ger lika goda reslutat som mer radikala behandlingsmetoder om man ser till överlevnadstalen. I slutet av 1990-talet började vi i Finland operera bort de så kallade portvaktskörtlarna (sentinel node). När lymfkörtlarna opereras bort är det i första hand en undersökning av hur spridd cancern är. Utifrån undersökningen läggs sedan den adjuvanta terapin upp. Den postoperativa adjuvanta behandlingen medverkar i hög grad till att reducera återfallen och dödligheten i bröstcancer.

Varför uppstår smärta efter behandling?

En del av de kvinnor som opereras för bröstcancer får en rad besvär efter behandlingarna: smärta i ärren och i armen på den opererade sidan, fantomsmärta i det bortopererade bröstet, känselrubbningar, ödem och muskelsvaghet. Vilken typ av smärta man drabbas av beror på den skadade vävnadstypen. Smärta kan uppstå på grund av vävnadsskada eller ett skadat nervsystem eller på grund av bådadera.

Slangen (dränen) för att avleda vätska ur operationssåret kan irritera nerverna. Smärtan kan bero på att de främre grenarna av revbensnerverna och nerverna i revbenen och överarmen har skadats eller brustit vid operationen av lymfkörtlarna i armhålan. Ibland går detta inte att undvika.

Ju större operation, desto fler besvär kan det uppstå efteråt. Dessutom ökar ärrbildningen och skadorna på nerver och lymfgångar på det opererade partiet av den anknytande strål- och cytostatikabehandlingen. Adjuvant hormonbehandling kan ge biverkningar som led- och muskelsmärtor. Arvsfaktorer förefaller också att spela en viss roll för smärtupplevelsen. Ibland, men mer sällan än befarat, är smärta ett tecken på att sjukdomen har återkommit eller spritt sig.

Ökar smärtan av att lymfkörtlar opereras bort?

Riskfaktorer för kronisk smärta, alltså smärta som pågår i mer än 3–6 månader, efter bröstcancerbehandling är bland annat operationstyp, strålbehandling, cytostatikabehandling, graden av akut postoperativ smärta och patientens psykiska tillstånd före operationen. Det visar våra forskningsresultat från 1990-talet.

Under den tid som studien pågick fick alla som bröstcanceropererades också lymfkörtlarna i armhålan bortopererade. Då hade ungefär var tredje bröstcancerpatient smärtor i det opererade bröstet eller i armen ett år senare. För var tredje smärtpatient försvårades livet åtminstone i någon mån av smärtan. I början på 2000-talet undersökte Riitta Rönkä bröstcancerpatienter för sin doktorsavhandling. De hade nästan tre gånger mer smärtor i armen efter lymfkörtelutrymning än efter bortoperation av portvaktskörtlarna. För det mesta handlade det om lindrig smärta.

Hur motverkas och behandlas smärta?

Vägledning och rådgivning av en fysioterapeut för att förebygga kronisk smärta sätts som regel in redan före operationen och fortsätter på vårdavdelningen genast dagarna efter operationen. Övningarna för ökad rörlighet skall också göras hemma. Senare under uppföljningen kan hjälp för smärta sättas in genom fysioterapi först när läkaren vid undersökningar har uteslutit andra orsaker till smärtan, exempelvis ventrombos eller cancerrecidiv som trycker mot en lymfkörtel, ett blodkärl eller en nerv. I sådana fall är det rentav förbjudet med fysioterapi. Smärta på grund av lymfödem i armen kan lindas med hjälp av en elastisk armstrumpa. Aerobisk träning är till fördel för bröstcancerpatienter både fysiskt och psykiskt, visar ett flertal vetenskapliga studier.

Om det inte går att undanröja orsaken till smärta tar behandlingen sikte på att linda smärtan och ge patienten bättre medel för att hantera sin smärta. Det är känt att en känsla av otrygghet i vårdrelationen, ångest och depression sänker smärttröskeln. Den stiger däremot av en trygghetskänsla i vårdrelationen och god sömn. Vid cancerbehandling upplever patienterna många gånger psykiskt tunga ögonblick och tidsperioder. I det läget kan anhöriga och vårdpersonal underlätta för patienten genom att visa förståelse och ge stöd. Rädsla, ångest och nedstämdhet som inte behandlas inkräktar på de psykiska resurserna och försämrar livskvaliteten. Psykiskt välbefinnande resulterar ofta i fysiskt välbefinnande och vice versa.

Akut eller kronisk smärta?

Vilken typ av läkemedel som sätts in beror på vilken typ av smärta man har. Postoperativ sårsmärta, det vill säga smärta på grund av vävnadsskada, behandlas med paracetamol eller antiinflammatoriska smärtstillande medel (t.ex. ibuprofen). Om den smärtlindrande effekten inte är fullgod kan behandlingen kompletteras med svaga opioider (t.ex. kodein, tramadol) eller starka opioider (t.ex. morfin, oxikodon). Regelbundet intag av läkemedel är en av de viktigaste behandlingsprinciperna vid kronisk smärta.

Hur behandlas nervsmärta?

Nervsmärta beskrivs oftast som brännande, stickande, som en elstöt, ihållande. Känseln är störd på smärtområdet, det förekommer till exempel domningar och myrkrypningar. Smärta på grund av nervskada svarar dåligt på konventionella behandlingsmetoder. Trots att patienten inte lider av vare sig depression eller epilepsi kräver nervsmärta många gånger att antidepressiva (t.ex. amitriptylin, venlafaxin), epilepsiläkemedel (t.ex. karbamazepin, pregabalin) eller opioider ordineras. I svåra fall kan neurokirurgiska ingrepp komma i fråga.

Vid adjuvant hormonbehandling uppträder led- och muskelvärk som biverkningar. Smärttillstånden kan behandlas med paracetamol eller antiinflammatoriska smärtstillande medel. Vanligen minskar eller försvinner smärtorna efter de första månaderna av hormonbehandling.

Tiina Tasmuth är medicine doktor och specialist i onkologi, Hucs