Dämpad ångest minskar smärta

Dämpad ångest minskar smärta

Vården borde satsa mycket mer på att lindra smärtpatienters stress och ångest, säger Eija Kalso, smärtprofessor. Om man inte har ett ställe som man kan lita på för hjälp och trygghet när det blir problem bäddar det för ångest – och ångest förvärrar smärta.

Finlands första professor i smärtlindring och smärtforskning anser att ojämlikheten i vården är stor i Finland och säger att smärtlindringen inte är något undantag.

– Varje universitetscentralsjukhus och de flesta centralsjukhus har smärtkliniker. Men det räcker inte. Det borde finnas tillräckligt mycket kunnande också på varje hälsocentral.

I egenskap av överläkare för landets ledande smärtklinik, den vid Helsingfors universitetscentralsjukhus, ser hon med egna ögon att systemet inte fungerar överallt.

– Hos oss är det ett dagligt problem att hitta en läkare på hälsocentral som kan behandla in viss patient.

När smärtkliniken rett ut problemet är det nämligen meningen att primärvården ska ta hand om patienten igen enligt de riktlinjer som dragits upp. Problemet är inte att det saknas kunnande på fältet, säger hon, utan mer en fråga om attityder. Många patienter har till följd av läkarbrist inte den långvariga relation till en hälsocentralsläkare som är a och o för all god vård.

– Därför är det mycket olyckligt att systemet med kappsäcksläkare breder ut sig.

Om husläkaren inte lyckas dämpa värken borde patienten slussas vidare till ett ställe som är specialiserat på smärtlindring.

Visst sker det, men ofta för sent, när patienten redan fått psykosociala problem, säger Kalso. Primärvården borde tidigt be om råd i tid i stället för att vänta med att remittera patienter tills problemen tornat upp sig.

– Aktivt samarbete mellan primärvården och den specialiserade sjukvården är målet.

Cancerpatienter har dock en liten fördel. De köar nu högst en vecka till Smärtkliniken vid HUCS när de väl fått en remiss. För övriga patienter kan väntetiden bli upp till några månader.

Varningssignal

– Smärta är kroppens sätt att varna för vävnadsskada. Det är en signal om att fara hotar. Därför är det förståeligt – ja, rentav bra – att det förekommer smärta vid cancer, säger Kalso. Om det inte var för smärtan skulle otaliga cancerformer förbli oupptäckta.

Hon vet att många cancerpatienter är räddare för smärta än för att dö. Och rädslan är inte obefogad. De flesta cancerformer ger i slutskedet upphov till smärta och i en liten del av cancerfallen kan det vara krävande att få smärtan under kontroll.

– Man vet att en del cancerformer orsakar mer smärta än andra, metastaser i benbyggnaden till exempel kan vara mycket smärtsamma.

Också ytterst små, hårfina frakturer är smärtsamma. Det samma gäller frakturer på kotor. Extra ont gör det när cancern tränger in i benmärg eller nervbanor så att tumören irriterar nervvävnaden direkt.

Ärftliga olikheter

– Men vi vet också att olika individers sätt att uppleva smärta varierar – oberoende om smärtan är cancerrelaterad eller inte. Ärftliga faktorer spelar in på flera sätt.

I dag börjar man till exempel känna till mekanismerna bakom en receptor som starka smärtstillande mediciner aktiverar, den så kallade my-opioidreceptorn. Kalso påminner om att närvaron av en sådan receptor innebär att kroppen har egna ämnen som påverkar den, annars skulle den inte behövas.

– Forskning kring my-recptorn visar att det inte bara finns variationer i hur olika människors egna smärtstillande substanser uppstår utan har också avslöjat att det finns variationer i själva my-receptorns funktion. Följden är både att patienter upplever olika mycket smärta och att smärtstillande läkemedel kan verka på olika sätt.

Varje människa är alltså född med specifika smärtregleringsmekanismer. Det kan man inte göra något åt. Men man kan kringgå problemen genom att använda läkemedel som inte använder just de här mekanismerna. Dessutom kan man naturligtvis variera läkemedelsdoserna.

– Det man däremot kan påverka, och som jag tycker att man borde satsa mycket mera på, är att lindra patientens stress och ångest! Vi vet att vissa transmittorsubstanser, bland annat cholecystokinin, såväl reglerar känslan av ångest som motverkar effekten av opioider. Det är en neurokemisk förklaring till varför stark ångest ökar smärtförnimmelsen och minskar möjligheten att lindra smärtan med medicinering, förklarar Kalso som väldigt ofta bevittnar följderna i sitt arbete.

Samtidigt vet man att långvarig värk ökar risken för depression och ångest. Dessutom håller värken stressmekanismerna i alarmberedskap. Vid nervskador kan det orsaka celldöd, vilket gör smärtan ännu kraftigare. Det beror på att celler med uppgift att bromsa smärtförnimmelse får något som liknar ”burnout” när de ständigt går på övervarv.

Ge akt på ångesten

Kalso säger att man borde börja med att fråga vad det är som får patienten att känna ångest.

– Rädsla är naturligtvis förknippad med själva sjukdomen, men mycket handlar också om hur hälsovården fungerar.

Här kan mycket göras. Bra mediciner i kombination med ett vårdsystem som gör att patienter kan lita på att de får den hjälp de behöver är Kalsos modell.

– Framför allt behöver vi enheter för psykosocialt stöd. Hur starkt en människa upplever smärta kan inte alltid påverkas med läkemedel. Då måste styrkan i smärtan balanseras upp med personens egna möjligheter att hantera den.

Team på hälsocentraler

Att hoppas på total smärtlindring är ofta orealistiskt. Smärta kan lindras, men sällan elimineras helt.

– Om vi minns att smärtans uppgift är att fungera som varningssignal förstår vi varför signalen är så väl skyddad att den är svår att stänga av. Många patienter söker inte ens total smärtlindring när de förstår att smärtans uppgift är att informera om processer i kroppen.

Det avgörande är att man dämpar smärtan så att den inte stör, att man sover lugnt och inte har ont i vila.

För att nå det målet behövs förutom läkare och hälsovårdare på hälsocentralerna även psykologer, fysioterapeuter och socialskötare.

– Man vet att psykosociala faktorer utgör en stor risk för att smärta ska bli kronisk. Har man dålig utbildning och lite pengar är möjligheterna att anpassa sig mindre. Vart vänder man sig?

Telefontjänst kunde hjälpa

Kalso hör titt och tätt historier som visar att till och med den mest grundläggande smärtlindringen har försummats. Därför hoppas hon mycket på det samarbetsprojekt som diskuterats med cancerorganisationerna och den landsomfattande föreningen för smärtpatienter.

– Vi försöker starta en telefontjänst för patienter och anhöriga. Tanken är att få till stånd en instans som reder ut problemet när en patient inte fått nödvändig smärtlindring. Har patienten fått besöka läkare? Har läkaren lyssnat och förstått vad det handlar om? Har doktorn kompetens att skriva ut nödvändiga mediciner och drogrecept? Är smärtan så svår att det är ovanligt svårt att få bukt med den? Varför har patienten i så fall inte remitterats till specialist?

I slutändan hoppas Kalso på feedback till det ställe där problemet uppstått så att rutinerna förbättras.

– Dels skulle det ge en bättre bild av vad misslyckandena beror på så att de kan rättas till, dels bli en kanal för patienter och anhöriga i trångmål.

Tills vidare saknas en konkret plan för hur idén kunde förverkligas.

Enligt en holländsk undersökning har över 40 procent av cancerpatienterna avsevärda smärtor. Å andra sidan uppges det i medicinsk litteratur att cirka 90 procent av smärttillstånden kan behandlas.

Kalso antar att procenttalet till och med kan vara högre.

– Men i Finland är de regionala skillnaderna stora. Värst är situationen i glesbygderna.

Mardy Lindqvist